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Die beiden Seiten der Manualmedizin: Reine Technik oder (subversives) Konzept?

Wenn man – wie ich – Manualmediziner ‚der  2. Generation‘ ist (Vater war Gründungsmitglied der FAC), hat man in manchem einen weiteren Blick als diejenigen Kollegen, die erst einige Jahre dabei sind. Gerade Jüngere wissen nicht mehr, wie sehr man angefeindet wurde, wenn man sich mit irgend etwas abgab, was auch nur von Weitem nach Chiropraktik roch.

In den fünfziger Jahren hatten sich einige wenige Aufrechte zusammengetan, um diesen neuen Gedanken zum Durchbruch zu verhelfen. Sie nannten sich damals etwas selbstironisch ‚die 12. Apostel‘ – und ihr Kampf war sehr erfolgreich. Manualmedizin wurde als offizielle Zusatzbezeichnung bei den Ärztekammern eingeführt und ein Kurrikulum festgelegt, dessen Absolvierung dafür notwendig war. Ich erinnere mich noch einer Diskussion mit meinem Vater zu dieser Zeit, wo er trocken anmerkte „inzwischen haben wir genug Abgeordnete von ihren Rückenschmerzen befreit, dass sie uns aus der Schmuddelecke rauslassen.“ Und so war es denn auch. Als ich Ende der siebziger bei Friedel Gutmann in der Klinik für manuelle Therapie arbeitete waren die Chefs der orthopädischen Abteilungen weiterhin strikt dagegen, dass ihre Mitarbeiter die Ausbildung für Chirotherapie durchliefen – aber praktisch alle jungen Orthopäden hatten sie in der Tasche. Heute haben fast alle Orthopäden – incl. der Ordinarien – die eine oder andere Ausbildung in diesem Sinne.

Etwas naiv dachte ich, dass damit diese Problematik durch sei – weit gefehlt. Erst viel später verstand ich warum: was mich immer fasziniert hatte an der Manualmedizin war für viele nur lästiger Überbau. Das Verständnis der funktionellen Störungen als Essenz der Manualmedizin wurde ignoriert und die Behandlungstechnik in den Vordergrund gestellt. Da ging es dann darum, wie man mit welchem Griff welche Etage der Wirbelsäule oder der anderen Gelenke zu behandeln hatte. Gut und recht – aber das ist es nicht, was die Manualmedizin so faszinierend macht. Ihre Kraft bezieht sie aus dem Wissen, dass man Vieles eben anders sehen kann, als das die gängigen (meist internistisch geprägten) Konzepte nahelegen. Dann ist es eben nicht ein ‚entzündeter‘ Nerv, der die Kreuzschmerzen macht und nach entzündungshemmender Medikation verlangt, sondern eine funktionelle Störung. Das kann lokal sein – der berühmte ‚verklemmte Wirbel‘ – aber eben auch von weiter her wirken; dann ist es die Funtionseinschränkung eines Hüftgelenks oder die Spannung vom Nacken runter, die das ganze Beschwerdebild prägen. Wir haben dafür gemeinsam mit M.Hyland die Begriffe der ‚robusten‘ und ’subtilen‘ Manualtherapie vorgeschlagen.

Bei der subtilen Manualtherapie gibt es aber keine rigiden Kriterien. Jeder Einzelfall hat seine individuellen Muster und Kombinationen von Störungskomponenten. Das kann man nicht in eine kompakte Statistik pressen, und das ist schon gar nicht monokausal. Immer spielen mehrere Faktoren eine Rolle, und es genügt nicht selten, nur einen davon anzugehen und bei weitem muß das nicht der Wichtigste sein.

Dann kippt aber das Bild dessen, was man unter Manualmedizin versteht, und im Zentrum steht nicht mehr die Manipulation (das berühmte ‚Einrenken‘) sondern die Funktions- und Fehleranalyse. Und aus dieser ergibt sich dann beim einen Patienten durchaus die Manipulation, beim anderen aber vielleicht eine therapeutische Lokalanaesthesie oder gar das Überweisen zum Zahnarzt oder Neurologen. Dann ist der Effekt der Behandlung auch nicht unmittelbar danach zu erwarten. Das kann Tage und Wochen dauern.

Dann behandelt man nicht einen Thoraxschmerz mit Manipulation, sondern man kümmert sich um die Fehlstatik, den chronisch gereizten Magen und die verspannten Kiefergelenke, sei es durch manuelle Therapie, einen Höhenausgleich im Schuh oder säurebindende Medikamente für den chronisch überreizten Magen. Und dann hört der Thoraxschmerz auf. Dann kann man auch durchaus die lokale Verspannung behandeln; aber man hat sie als Symptom erkannt und nicht für die strukturelle Ursache gehalten.

Ditto bei Kleinkindern: wir behandeln keinen Reflux (zur Zeit eine Modediagnose) sondern interpretieren das Spucken als Symptom. Dahinter steht ein gut abgrenzbares Geschehen mit Grundursache gestörte Beweglichkeit der Halswirbelsäule. Wenn man das in Ordnung bringt, ist das Spucken weg, die kalten Füße, die schiefe Haltung und der schlechte Schlaf. Dann sind wir nicht vier Symptomen hinterhergelaufen, sondern haben das klinische Bild als KiSS-Problematik erkannt.

Dann aber wird Manualmedizin unbequem. Unbequem, weil sie Gesundheitsprobleme unter einem ungewohnten Blickwinkel betrachtet. Dann ‚gehört‘ dieses kranke Kind nicht in erster Linie in internistische Hände und mit Medikamenten behandelt, sondern in die Hände des Manualmediziners. Verständlich, dass es da um Jagdgebiete geht – vom Umkrempeln liebgewonnener Konzepte ganz zu schweigen.

Momentan wird die EBM (evidenz- basierte Medizin) als Goldstandard hochgehalten und dabei die Doppel-Blind-Studie als Grundbedingung für das Akzeptieren einer Behandlungsmethodik gefordert. Manualmedizin ist – wie alle anderen interaktiven Verfahren – nur sehr schwer in dieses Schema zu pressen. Der Behandler ‚weiß‘ eben, ob er/sie behandelt – das kann man nicht ‚verblinden‘. EBM- Verfechter vergessen u/o verdrängen gerne, dass fast die gesamte Chirurgie, Psychotherapie, aber auch die Krankengymnastik und die Logopädie etc. nicht in diesem engen Sinne evidenzierbar sind. Aber trotzdem wird man nicht auf all diese Therapie- Optionen verzichten wollen.

Aber es geht viel weiter: EBM ist eine prima Geschichte, wenn ich mir überlege, welches Antibioticum ich meinem Patienten geben muß bei einer bestehenden Blasenentzündung. Ob es aber überhaupt sinnvoll ist, ein Antibioticum zu geben – das kann mir die EBM nicht sagen. Sie deckt einen Teilbereich therapeutischer Überlegungen ab, und wir sind froh, dass wir diese Informationen verwenden können. Aber wie so oft wird auch hier ein Konzept überlastet, indem es für dies&alles passend gemacht wird.

Manche (und es sind nicht wenige) Manualmediziner wollen es nun recht machen und schränken ihre Forschung auf die Dinge ein, die gut evidenzierbar sind. Da kommen dann Veröffentlichungen heraus à la: ‚Verbesserung der Schulterbeweglichkeit durch Manualtherapie‚ – anstatt zu fragen, warum die Schulter überhaupt bewegungseingeschränkt ist. So entsteht eine ‚brave‘ Manualtherapie, die sich auf technische Aspekte beschränkt.

Die ’subversive‘ Manualtherpie (und Sie erkennen unschwer, dass ihr meine Liebe gehört) fragt aber weiter&tiefer. Und dann kommt der Einzelfall in all seinen Facetten, und der ist halt nie und nimmer in eine EBM- taugliche Statistik zu fassen. Dann wird eine Fehleranalyse vieldimensional und ‚fuzzy‘.

Das bekommen Sie bei uns. Mit allen Unwägbarkeiten, die halt dazu gehören. Es gibt keine Sicherheiten bei Dingen, die nahe am Leben sind. Man muß natürlich danach streben, so viel Exaktheit zu liefern wie möglich. Aber im Mittelpunkt steht die Lösung eines Gesundheitsproblems, nicht die ‚gute‘ Diagnose; die ist Mittel zum Zweck und nicht Endpunkt unserer Arbeit. Vor hundert Jahren formulierte es der Chirurg A.Bier so: „Es ist viel wichtiger, einen Menschen zu heilen,als eine Diagnose zu stellen“. 

Dem ist nichts hinzuzufügen.

 

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